كتابة ملاحظات التمريض
أضف ملاحظة تمريض مؤرخة لمريض منوَّم، مع النصيحة المتّبعة وملاحظة عن تطور الحالة.
ملاحظة التمريض تسجّل ما لاحظه الممرض أو فعله للمريض في وقت معيّن. كل ملاحظة تحمل التاريخ والوقت واسم الممرض وملاحظة حرة عن تطور الحالة. تتراكم الملاحظات في قائمة واحدة للإقامة كلها.
ملاحظة
من يمكنه القيام بذلك: الممرضون الذين لديهم صلاحيات Ward Management
أين: Nursing Work Bench › Ward Management › النقاط الثلاث على السرير › Intake / Output › تبويب Nursing Notes. وكذلك Nursing Work Bench › SC Nursing › المريض › Nursing Notes.
قبل أن تبدأ
- المريض منوَّم على سرير. راجع إدخال مريض.
إضافة ملاحظة
- اذهب إلى Nursing Work Bench › Ward Management واعثر على سرير المريض. راجع عرض المرضى في جناحك.
- انقر على النقاط الثلاث في بطاقة السرير واختر Intake / Output. يفتح Nursing Chart وفي أعلاه اسم المريض وUHID ورقم IP والسرير.
- انقر تبويب Nursing Notes.
- تحقق من Date & Time. يكون مضبوطًا على الوقت الحالي.
- اكتب ما تم فعله في Treatment / Advice، والملاحظة في Remarks / Progress Note. املأ الحقول الأخرى عند الحاجة.
- انقر Save. تظهر الملاحظة في القائمة أدناه مع اسمك.
حقول النموذج
| الحقل | ما تُدخله | مطلوب |
|---|---|---|
| Date & Time | الوقت الذي تخصه الملاحظة. الوقت الحالي افتراضيًا. | نعم |
| Weight (kg) | وزن المريض، إذا تم قياسه. | لا |
| Case Type | IPD للمريض المنوَّم. | لا |
| RBS، Latest Creatinine، Creatinine Clearance | أحدث القيم، إذا كانت معروفة. | لا |
| Treatment / Advice | العلاج أو النصيحة المتّبعة. اكتبها، أو انقر Select Advice للاختيار من قائمة النصائح في المستشفى. | لا |
| Procedure | إجراء تم للمريض. اكتب حرفين واختره. | لا |
| Route | طريق الإعطاء المستخدم، مثل Oral أو IV. | لا |
| Remarks / Progress Note | الملاحظة، حتى 4000 حرف. | لا |
تعديل ملاحظة أو حذفها
- اعثر على ملاحظتك في القائمة.
- انقر أيقونة القلم لتعديلها، ثم انقر Update. انقر أيقونة سلة المهملات لحذفها.
معلومات مفيدة
- يمكنك تعديل أو حذف الملاحظات التي كتبتها أنت فقط.
- Select Advice تفتح قائمة النصائح في المستشفى. ضع علامة على السطور التي تحتاجها وانقر Add selected. يمكنك إضافة سطر جديد إلى القائمة من هناك.
- في SC Nursing، افتح المريض واضغط Nursing Notes لكتابة الملاحظة نفسها بجانب السرير.
حل المشكلات
| ما تراه | ما معناه | ما عليك فعله |
|---|---|---|
| Patient is discharged. Nursing notes are read-only. | الإقامة مغلقة. | لا يمكن إضافة ملاحظة جديدة لهذه الإقامة. |
| أيقونتا القلم وسلة المهملات مفقودتان على ملاحظة | ممرض آخر كتب الملاحظة. | أضف ملاحظة جديدة فيها التصحيح. |
| Save باهت وغير قابل للنقر | الملاحظة فارغة، أو Date & Time فارغ. | حدّد التاريخ والوقت واكتب الملاحظة. |
ذات صلة
- تسجيل العلامات الحيوية لمريض منوَّم: القراءات التي ترافق الملاحظة.
- تسجيل السوائل الداخلة والخارجة: التبويب الأول في المخطط نفسه.
- الأسئلة الشائعة حول محطة عمل التمريض: أسئلة شائعة حول التسجيل التمريضي.