Escribir notas de enfermería
Agrega una nota de enfermería con fecha para un paciente ingresado, con la indicación seguida y una observación de evolución.
Una nota de enfermería registra lo que la enfermera observó o hizo por el paciente en un momento dado. Cada nota lleva la fecha y la hora, el nombre de la enfermera y una nota de evolución en texto libre. Las notas se acumulan como una lista de toda la estancia.
nota
Quién puede hacerlo: enfermeras con permisos de Ward Management
Dónde: Nursing Work Bench › Ward Management › tres puntos de la cama › Intake / Output › pestaña Nursing Notes. También Nursing Work Bench › SC Nursing › paciente › Nursing Notes.
Antes de empezar
- El paciente está ingresado en una cama. Consulta Ingresar a un paciente.
Agregar una nota
- Ve a Nursing Work Bench › Ward Management y busca la cama del paciente. Consulta Ver los pacientes de tu sala.
- Haz clic en los tres puntos de la tarjeta de la cama y elige Intake / Output. Se abre el Nursing Chart con el nombre del paciente, el UHID, el número IP y la cama en la parte superior.
- Haz clic en la pestaña Nursing Notes.
- Revisa Date & Time. Está puesto en el momento actual.
- Escribe lo que se hizo en Treatment / Advice, y la observación en Remarks / Progress Note. Completa los demás campos cuando correspondan.
- Haz clic en Save. La nota aparece en la lista de abajo con tu nombre.
Campos del formulario
| Campo | Qué ingresar | Obligatorio |
|---|---|---|
| Date & Time | Cuándo aplica la nota. Por defecto, el momento actual. | Sí |
| Weight (kg) | El peso del paciente, cuando se mide. | No |
| Case Type | IPD para un paciente ingresado. | No |
| RBS, Latest Creatinine, Creatinine Clearance | Los valores más recientes, cuando se conocen. | No |
| Treatment / Advice | El tratamiento o la indicación que se siguió. Escríbelo, o haz clic en Select Advice para elegir de la lista de indicaciones del hospital. | No |
| Procedure | Un procedimiento realizado al paciente. Escribe dos letras y elígelo. | No |
| Route | La vía utilizada, por ejemplo Oral o IV. | No |
| Remarks / Progress Note | La observación, hasta 4000 caracteres. | No |
Cambiar o eliminar una nota
- Busca tu nota en la lista.
- Haz clic en el icono del lápiz para cambiarla y luego haz clic en Update. Haz clic en el icono de la papelera para eliminarla.
Conviene saber
- Solo puedes cambiar o eliminar las notas que escribiste tú.
- Select Advice abre la lista de indicaciones del hospital. Marca las líneas que necesitas y haz clic en Add selected. Allí puedes agregar una línea nueva a la lista.
- En SC Nursing, abre al paciente y toca Nursing Notes para escribir la misma nota junto a la cama.
Solución de problemas
| Lo que ves | Qué significa | Qué hacer |
|---|---|---|
| Patient is discharged. Nursing notes are read-only. | La estancia está cerrada. | No se puede agregar ninguna nota nueva para esta estancia. |
| Faltan los iconos del lápiz y de la papelera en una nota | La nota la escribió otra enfermera. | Agrega una nota nueva con la corrección. |
| Save aparece atenuado | La nota está vacía o Date & Time está en blanco. | Pon la fecha y la hora y escribe la nota. |
Relacionado
- Registrar los signos vitales de un paciente ingresado: las lecturas que acompañan a la nota.
- Registrar entradas y salidas de líquidos: la primera pestaña del mismo registro.
- Preguntas frecuentes sobre el Panel de Enfermería: preguntas habituales sobre los registros de enfermería.