تسجيل الشكاوى والتاريخ المرضي والحساسية

سجّل ما يخبرك به المريض في مذكرة SOAP - الشكاوى الرئيسية، والتاريخ المرضي والعائلي، وأي حساسية.

يحتوي الجزء الذاتي (subjective) من مذكرة SOAP على ما يخبرك به المريض. تسجّله في ثلاثة أقسام: Chief Complaints وHistories وAllergy.

ملاحظة

من يمكنه تنفيذ ذلك: الأطباء

أين: Doctor Work Bench › Doctor Dashboard › قائمة الصف › Start Consultation › Chief Complaints أو Histories أو Allergy

قبل أن تبدأ

• افتح مذكرة SOAP الخاصة بالمريض واختر قالبًا يحتوي على هذه الأقسام. راجع بدء الاستشارة من Doctor Dashboard.
• الشكاوى ومسببات الحساسية وردود الفعل تأتي من قوائم اختيار جاهزة. راجع إعداد الشكاوى الرئيسية أو المشاكل وإعداد مسبب الحساسية وإعداد رد الفعل.

إضافة شكوى رئيسية

1. انقر على بطاقة Chief Complaints.
2. اكتب الشكوى في Chief Complaints واخترها من القائمة.
3. أدخل Onset كرقم واختر Duration: Day أو Week أو Month أو Year. لحمى استمرت يومين، أدخل 2 وDay.
4. أضف Remarks إذا احتجت إليها، ثم انقر على Add. تظهر لك رسالة Record saved successfully، وتظهر الشكوى في القائمة وعلى البطاقة.
5. كرّر الخطوات لكل شكوى، ثم انقر على Save & Next.

لتعديل شكوى، انقر على النقاط الثلاث في سطرها واختر Edit أو Repeat أو Remove.

تلميح

لشكوى غير موجودة في القائمة، فعّل Free Text واكتبها بكلماتك الخاصة.

تسجيل حساسية

1. انقر على بطاقة Allergy. يكون No Known Allergies مفعّلًا للمريض الذي ليس لديه حساسية مسجَّلة.
2. أوقف تفعيل No Known Allergies. يظهر نموذج الحساسية.
3. اكتب Allergen or Substance واخترها من القائمة.
4. اكتب رد الفعل في Reactions واخترْه من القائمة.
5. اختر Severity: Mild أو Moderate أو Severe / High أو Unable To Confirm. يبدأ Status بقيمة Active.
6. انقر على Add. تظهر لك رسالة Record saved successfully وتظهر الحساسية في القائمة.
7. انقر على Save & Next.

انقر على Details لإضافة المزيد، مثل تاريخ بداية الأعراض، ومصدر المعلومة، والتعليقات.

إذا لم يكن لدى المريض أي حساسية، اترك No Known Allergies مفعّلًا. تعرض البطاقة No Known Allergy بعد حفظ المذكرة.

تسجيل التاريخ المرضي

1. انقر على بطاقة Histories.
2. اكتب في مربع Details تحت Medical وFamily وSocial وSurgical History. اترك المربع فارغًا إذا لم يكن هناك ما تسجله.
3. انقر على Save & Next.

من المفيد معرفته

• الحساسية والتاريخ المرضي ملك للمريض، وليسا خاصين بزيارة واحدة. يظهران مرة أخرى عندما يعود المريض.
• الشكوى الرئيسية خاصة بالزيارة نفسها.

إذا حدث خطأ ما

ما تراه	ماذا يعني	ماذا تفعل
Chief Complaints is required	نقرت على Add بينما حقل الشكوى فارغ.	اكتب الشكوى واخترها من القائمة.
Select a chief complaint from the suggestions, or tick Free Text to add a new one	كتبت شكوى دون اختيارها من القائمة.	اخترها من القائمة، أو فعّل Free Text.
Chief Complaints Name Already Added !	الشكوى مضافة بالفعل في هذه الزيارة.	عدّل السطر الموجود.
نموذج الحساسية غير ظاهر	No Known Allergies مفعّل.	أوقف تفعيله.
مسبب حساسية أو رد فعل غير موجود في القائمة	لم يُنشأ بعد.	فعّل Free Text لمسبب الحساسية، أو راجع إعداد مسبب الحساسية وإعداد رد الفعل.

ذو صلة

• تسجيل نتائج الفحص والتشخيص: الجزء التالي من المذكرة.
• تسجيل العلامات الحيوية للمريض: الطول والوزن وضغط الدم وبقية القياسات.
• الأسئلة الشائعة حول Doctor Work Bench (EMR): سبب عدم ظهور مسبب حساسية أو رد فعل.