Enregistrer les plaintes, les antécédents et les allergies

Notez ce que le patient rapporte dans la note SOAP - les plaintes principales, les antécédents médicaux et familiaux, et les allergies éventuelles.

La partie subjective de la note SOAP contient ce que le patient vous rapporte. Vous l'enregistrez dans trois sections : Chief Complaints, Histories et Allergy.

remarque

Qui fait cela : médecins

Où : Doctor Work Bench › Doctor Dashboard › menu de la ligne › Start Consultation › Chief Complaints, Histories ou Allergy

Avant de commencer

• Ouvrez la note SOAP du patient et choisissez un modèle qui comporte ces sections. Voir Démarrer une consultation depuis le Doctor Dashboard.
• Les plaintes, les allergènes et les réactions proviennent de listes prédéfinies. Voir Configurer les plaintes principales ou les problèmes, Configurer un allergène et Configurer une réaction.

Ajouter une plainte principale

1. Cliquez sur la carte Chief Complaints.
2. Tapez la plainte dans Chief Complaints et choisissez-la dans la liste.
3. Saisissez l'Onset sous forme de nombre et choisissez la Duration : Day, Week, Month ou Year. Pour une fièvre de deux jours, saisissez 2 et Day.
4. Ajoutez des Remarks si nécessaire, puis cliquez sur Add. Le message Record saved successfully s'affiche, et la plainte apparaît dans la liste et sur la carte.
5. Répétez pour chaque plainte, puis cliquez sur Save & Next.

Pour modifier une plainte, cliquez sur les trois points de sa ligne et choisissez Edit, Repeat ou Remove.

astuce

Pour une plainte qui n'est pas dans la liste, cochez Free Text et saisissez-la dans vos propres mots.

Enregistrer une allergie

1. Cliquez sur la carte Allergy. No Known Allergies est coché pour un patient sans allergie connue.
2. Décochez No Known Allergies. Le formulaire d'allergie apparaît.
3. Tapez l'Allergen or Substance et choisissez-le dans la liste.
4. Tapez la réaction dans Reactions et choisissez-la dans la liste.
5. Choisissez la Severity : Mild, Moderate, Severe / High ou Unable To Confirm. Status affiche Active par défaut.
6. Cliquez sur Add. Le message Record saved successfully s'affiche et l'allergie apparaît dans la liste.
7. Cliquez sur Save & Next.

Cliquez sur Details pour ajouter davantage d'informations, comme la date de début, la source de l'information et des commentaires.

Si le patient n'a aucune allergie, laissez No Known Allergies coché. La carte affiche No Known Allergy une fois la note enregistrée.

Enregistrer les antécédents

1. Cliquez sur la carte Histories.
2. Saisissez dans le champ Details sous Medical, Family, Social et Surgical History. Laissez un champ vide s'il n'y a rien à noter.
3. Cliquez sur Save & Next.

Bon à savoir

• Les allergies et les antécédents appartiennent au patient, pas à une seule visite. Ils réapparaissent quand le patient revient.
• Une plainte principale appartient à la visite.

En cas de problème

Ce que vous voyez	Ce que cela signifie	Que faire
Chief Complaints is required	Vous avez cliqué sur Add avec une plainte vide.	Tapez la plainte et choisissez-la dans la liste.
Select a chief complaint from the suggestions, or tick Free Text to add a new one	Vous avez tapé une plainte sans la choisir dans la liste.	Choisissez-la dans la liste, ou cochez Free Text.
Chief Complaints Name Already Added !	La plainte est déjà présente sur cette visite.	Modifiez la ligne existante.
Le formulaire d'allergie ne s'affiche pas	No Known Allergies est coché.	Décochez-le.
Un allergène ou une réaction n'est pas dans la liste	Il n'a pas été créé.	Cochez Free Text pour l'allergène, ou voir Configurer un allergène et Configurer une réaction.

Voir aussi

• Enregistrer les résultats d'examen et un diagnostic : la partie suivante de la note.
• Enregistrer les constantes d'un patient : taille, poids, tension artérielle et le reste.
• FAQ Doctor Work Bench (EMR) : pourquoi un allergène ou une réaction est manquant.