تسجيل نتائج الفحص والتشخيص

سجّل ما تلاحظه أثناء الفحص، أضف التشخيص من القائمة المرمّزة، واكتب تقييمك وخطتك في ملاحظة SOAP.

بعد شكاوى المريض، تسجّل ما تجده وما تستنتجه. في ملاحظة SOAP هذا هو قسم الفحص، وقسم Diagnosis، وقسم ANALYSIS & PLAN.

ملاحظة

من يمكنه تنفيذ ذلك: الأطباء

أين: Doctor Work Bench › Doctor Dashboard › قائمة الصف › Start Consultation › قسم الفحص أو Diagnosis أو ANALYSIS & PLAN

قبل أن تبدأ

• افتح ملاحظة SOAP الخاصة بالمريض واختر قالبًا يحتوي على هذه الأقسام. راجع بدء استشارة من Doctor Dashboard.
• التشخيصات تأتي من قائمة التشخيص الخاصة بالمستشفى. راجع إعداد Diagnosis.

تسجيل الفحص

أقسام الفحص يبنيها مستشفاك، لذلك تختلف أسماؤها وأسئلتها من قالب إلى آخر. يستخدم هذا المثال قسمًا باسم Systemic Examination.

1. انقر على بطاقة الفحص، مثل Systemic Examination.
2. انقر على كل نتيجة تنطبق. تتحول النتيجة المختارة إلى اللون الأزرق.
3. إذا ظهرت خيارات إضافية تحت نتيجة ما، انقر على الخيار المناسب. تفتح Fever خيارات مثل Low Grade وModerate.
4. انقر على Save & Next. تعرض البطاقة نتائجك كسطر نصي، مثل Fever (Low Grade), Headache.

إضافة تشخيص

1. انقر على بطاقة Diagnosis.

2. اكتب الأحرف الأولى في Diagnosis واختر التشخيص من القائمة.

3. تحقق من الحقول التي تُملأ تلقائيًا، وغيّرها إذا لزم الأمر.

   الحقل	ماذا تُدخل	مطلوب
   Diagnosis	التشخيص من القائمة.	نعم
   Stage	Provisional Diagnosis أو Differential Diagnosis أو Final Diagnosis.	نعم
   Classification	Medical أو Patient Stated.	نعم
   Status	Active أو Resolved أو Cancelled أو Non-Active.	نعم
   Responsible Provider	الطبيب المسؤول. يبدأ بالطبيب المعالج الحالي.	نعم
   Display as	الصياغة التي تظهر في الملاحظة. تبدأ باسم التشخيص.	لا
   Onset وDuration وComments وغيرها	تفاصيل إضافية. انقر على Details لإظهار هذه الحقول وعلى Less لإخفائها.	لا

4. انقر على Add. تظهر لك رسالة Record saved successfully ويظهر التشخيص في القائمة أسفل النموذج.

5. كرّر الخطوات لكل تشخيص، ثم انقر على Save & Next.

لتغيير تشخيص، انقر على النقاط الثلاث في سطره. تحتوي القائمة على View وEdit وResolve Diagnosis وAdd to Problem وRepeat وRemove.

تلميح

لتشخيص غير موجود في القائمة، ضع علامة على Free Text واكتبه.

كتابة التقييم والخطة

1. انقر على بطاقة ANALYSIS & PLAN.
2. اكتب تقييمك وخطتك في Details.
3. انقر على Save & Next.

إذا حدث خطأ ما

ما تراه	ماذا يعني	ماذا تفعل
التشخيص غير موجود في القائمة	ليس ضمن قائمة التشخيص الخاصة بالمستشفى.	ضع علامة على Free Text، أو راجع إعداد Diagnosis.
لا يوجد قسم فحص	القالب المختار لا يتضمن قسم فحص.	اختر قالبًا آخر. راجع استخدام قالب في ملاحظة SOAP.
نتيجة تحتاجها غير موجودة بين الخيارات	السؤال لا يحتوي على هذه الإجابة.	اطلب من مسؤول النظام إضافتها. راجع إعداد SOAP Notes Questionnaires.

ذو صلة

• تسجيل الشكاوى والتاريخ المرضي والحساسية: الجزء السابق لهذا الجزء من الملاحظة.
• كتابة وصفة طبية: إضافة الأدوية.
• إعداد Sentence Builder: كيف تتحول النتائج إلى نص.
• الأسئلة الشائعة حول Doctor Work Bench (EMR): إضافة تشخيص إلى قائمة الاختيار.