Registrar molestias, antecedentes y alergias

Anota lo que el paciente refiere en la nota SOAP: las molestias principales, los antecedentes médicos y familiares, y cualquier alergia.

La parte subjetiva de la nota SOAP contiene lo que el paciente te cuenta. La registras en tres secciones: Chief Complaints, Histories y Allergy.

nota

Quién puede hacerlo: médicos

Dónde: Doctor Work Bench › Doctor Dashboard › menú de la fila › Start Consultation › Chief Complaints, Histories o Allergy

Antes de empezar

• Abre la nota SOAP del paciente y elige una plantilla que tenga estas secciones. Consulta Iniciar una consulta desde el Doctor Dashboard.
• Las molestias, los alérgenos y las reacciones provienen de listas predefinidas. Consulta Configurar Chief Complaints o Problems, Configurar Allergen y Configurar Reaction.

Añadir una molestia principal

1. Haz clic en la tarjeta Chief Complaints.
2. Escribe la molestia en Chief Complaints y elígela de la lista.
3. Introduce el Onset como número y elige la Duration: Day, Week, Month o Year. Para una fiebre de dos días, introduce 2 y Day.
4. Añade Remarks si lo necesitas y luego haz clic en Add. Verás Record saved successfully, y la molestia aparece en la lista y en la tarjeta.
5. Repite para cada molestia y luego haz clic en Save & Next.

Para cambiar una molestia, haz clic en los tres puntos de su línea y elige Edit, Repeat o Remove.

consejo

Para una molestia que no está en la lista, marca Free Text y escríbela con tus propias palabras.

Registrar una alergia

1. Haz clic en la tarjeta Allergy. No Known Allergies aparece marcado para un paciente sin alergias registradas.
2. Desmarca No Known Allergies. Aparece el formulario de alergia.
3. Escribe el Allergen or Substance y elígelo de la lista.
4. Escribe la reacción en Reactions y elígela de la lista.
5. Elige la Severity: Mild, Moderate, Severe / High o Unable To Confirm. Status empieza en Active.
6. Haz clic en Add. Verás Record saved successfully y la alergia aparece en la lista.
7. Haz clic en Save & Next.

Haz clic en Details para añadir más datos, como la fecha de inicio, la fuente de la información y comentarios.

Si el paciente no tiene alergias, deja No Known Allergies marcado. La tarjeta muestra No Known Allergy una vez guardada la nota.

Registrar los antecedentes

1. Haz clic en la tarjeta Histories.
2. Escribe en el cuadro Details bajo Medical, Family, Social y Surgical History. Deja un cuadro vacío si no hay nada que registrar.
3. Haz clic en Save & Next.

Bueno saber

• Las alergias y los antecedentes pertenecen al paciente, no a una sola visita. Vuelven a aparecer cuando el paciente regresa.
• Una molestia principal pertenece a la visita.

Solución de problemas

Qué ves	Qué significa	Qué hacer
Chief Complaints is required	Hiciste clic en Add con la molestia vacía.	Escribe la molestia y elígela de la lista.
Select a chief complaint from the suggestions, or tick Free Text to add a new one	Escribiste una molestia sin elegirla de la lista.	Elígela de la lista, o marca Free Text.
Chief Complaints Name Already Added !	La molestia ya está en esta visita.	Edita la línea existente.
No se muestra el formulario de alergia	No Known Allergies está marcado.	Desmárcalo.
Un alérgeno o una reacción no está en la lista	No se ha creado.	Marca Free Text para el alérgeno, o consulta Configurar Allergen y Configurar Reaction.

Relacionado

• Registrar hallazgos de la exploración y un diagnóstico: la siguiente parte de la nota.
• Registrar los signos vitales de un paciente: altura, peso, presión arterial y el resto.
• Preguntas frecuentes de Doctor Work Bench (EMR): por qué falta un alérgeno o una reacción.