Enregistrer les résultats d'examen et un diagnostic

Notez ce que vous constatez à l'examen, ajoutez le diagnostic depuis la liste codifiée, et rédigez votre évaluation et votre plan dans la note SOAP.

Après les plaintes du patient, vous enregistrez ce que vous constatez et ce que vous en concluez. Dans la note SOAP, il s'agit de la section d'examen, de la section Diagnosis et de ANALYSIS & PLAN.

remarque

Qui fait cela : médecins

Où : Doctor Work Bench › Doctor Dashboard › menu de la ligne › Start Consultation › la section d'examen, Diagnosis ou ANALYSIS & PLAN

Avant de commencer

• Ouvrez la note SOAP du patient et choisissez un modèle qui comporte ces sections. Voir Démarrer une consultation depuis le Doctor Dashboard.
• Les diagnostics proviennent de la liste de diagnostics de l'hôpital. Voir Configurer un diagnostic.

Enregistrer l'examen

Les sections d'examen sont construites par votre hôpital, leurs noms et leurs questions diffèrent donc d'un modèle à l'autre. Cet exemple utilise une section nommée Systemic Examination.

1. Cliquez sur la carte d'examen, par exemple Systemic Examination.
2. Cliquez sur chaque constatation qui s'applique. Une constatation choisie devient bleue.
3. Si d'autres choix apparaissent sous une constatation, cliquez sur celui qui convient. Fever ouvre des choix comme Low Grade et Moderate.
4. Cliquez sur Save & Next. La carte affiche vos constatations sous forme de texte, par exemple Fever (Low Grade), Headache.

Ajouter un diagnostic

1. Cliquez sur la carte Diagnosis.

2. Tapez les premières lettres dans Diagnosis et choisissez le diagnostic dans la liste.

3. Vérifiez les champs qui se remplissent, et modifiez-les si besoin.

   Champ	Que saisir	Obligatoire
   Diagnosis	Le diagnostic choisi dans la liste.	Oui
   Stage	Provisional Diagnosis, Differential Diagnosis ou Final Diagnosis.	Oui
   Classification	Medical ou Patient Stated.	Oui
   Status	Active, Resolved, Cancelled ou Non-Active.	Oui
   Responsible Provider	Le médecin responsable. Affiche le médecin consultant par défaut.	Oui
   Display as	Le libellé affiché sur la note. Affiche le nom du diagnostic par défaut.	Non
   Onset, Duration, Comments et le reste	Des détails supplémentaires. Cliquez sur Details pour afficher ces champs et sur Less pour les masquer.	Non

4. Cliquez sur Add. Le message Record saved successfully s'affiche et le diagnostic apparaît dans la liste sous le formulaire.

5. Répétez pour chaque diagnostic, puis cliquez sur Save & Next.

Pour modifier un diagnostic, cliquez sur les trois points de sa ligne. Le menu propose View, Edit, Resolve Diagnosis, Add to Problem, Repeat et Remove.

astuce

Pour un diagnostic qui n'est pas dans la liste, cochez Free Text et saisissez-le.

Rédiger l'évaluation et le plan

1. Cliquez sur la carte ANALYSIS & PLAN.
2. Saisissez votre évaluation et votre plan dans Details.
3. Cliquez sur Save & Next.

En cas de problème

Ce que vous voyez	Ce que cela signifie	Que faire
Le diagnostic n'est pas dans la liste	Il n'est pas dans la liste de diagnostics de l'hôpital.	Cochez Free Text, ou voir Configurer un diagnostic.
Il n'y a pas de section d'examen	Le modèle choisi n'en inclut pas.	Choisissez un autre modèle. Voir Utiliser un modèle dans une note SOAP.
Une constatation dont vous avez besoin ne figure pas parmi les choix	La question n'a pas cette réponse.	Demandez à votre administrateur de l'ajouter. Voir Configurer les questionnaires de notes SOAP.

Voir aussi

• Enregistrer les plaintes, les antécédents et les allergies : la partie de la note précédant celle-ci.
• Rédiger une prescription : ajouter les médicaments.
• Configurer le générateur de phrases : comment les constatations deviennent du texte.
• FAQ Doctor Work Bench (EMR) : ajouter un diagnostic à la liste prédéfinie.